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Bronquitis y su manejo

La bronquiolitis es una infección aguda de las vías respiratorias inferiores común en lactantes, principalmente menores de seis meses de edad.

21.07.2000
Dr. Ramiro Villarreal Gzz
consultorio@dr-ramiro-peditra.com

¿QUÉ ES LA BRONQUIOLITIS?

La bronquiolitis es una infección aguda de las vías respiratorias inferiores común en lactantes, principalmente menores de seis meses de edad. La enfermedad se observa en el invierno y sobre todo al principio de la primavera, con una incidencia de aproximadamente 10% por año y se presenta de manera esporádica o bien en forma de brotes epidémicos. El microorganismo casual más frecuente es el virus sincitial respiratorio (VSR). Es bien sabido que un numero importante de pacientes con historia de bronquiolitis desarrollan posteriormente asma.

La infección produce inflamación y obstrucción de las pequeñas vías aéreas así como una enfermedad reactiva de las mismas. Clínicamente los pacientes con bronquiolitis presentan: tos, taquipnea (respiración muy agitada), disnea (dificultad para respirar)y sibilancias (pillido al respirar) acompañadas de retracciones intercostales (se le meten mucho las costillas) y aleteo nasal. Por lo regular la mayoría de las veces es moderada y tiene resolución en una a dos semanas; sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave y desarrollan hipoxia, (se ponen morados por falta de oxigeno) deshidratación, pneumotorax e insuficiencia cardiaca congestiva. Un pequeño porcentaje de los casos presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio.

La mortalidad es de 1 a 5%, sobre todo en niños menores de seis meses de edad y en quienes presentan neumopatías o cardiopatías preexistentes. El manejo para la bronquiolitis aguda debe estar enfocado a proporcionar un tratamiento medico de sostén en todos los casos, así como identificar y tratar de manera temprana a los pacientes graves que presentan insuficiencia respiratoria aguda.

¿A QUÉ SE DEBE?

La bronquiolitis aguda (BA) se caracteriza por obstrucción bronquial, edema (se hincha la mucosa del bronquio y no puede pasar el aire) y acumulación de moco y restos celulares de la invasión celular por virus en las ramificaciones más pequeñas del árbol bronquial, (bronquiolos) además, dada la existencia de músculo liso en las zonas periféricas del pulmón desde el nacimiento, puede presentarse broncoespasmo aún en los pacientes más pequeños. En la pared bronquial en los lactantes producen incremento importante en la resistencia al flujo aéreo haciéndolo turbulento, sobre todo durante la fase espiratoria de la respiración; así, la obstrucción respiratoria tiene efecto de válvula con atrapamiento aéreo e hiperinsuflacion pulmonar, cuando la obstrucción es completa puede aparecer atelectasia debido a la absorción del aire atrapado.

En la medida que aumenta la resistencia al flujo del aire, también aumenta el trabajo respiratorio, por lo que los músculos respiratorios accesorios (intercostales, esternocleidomastoideos y músculos abdominales) son reclutados para asistir a la respiración del paciente, esto se manifiesta con retracciones intercostales y xifoideas, disociación toracoabdominal y balanceo de la cabeza.

El proceso patológico produce alteración en el intercambio de gases en el pulmón ya que la disminución de la ventilación alveolar provoca hipoxemia desde las etapas mas tempranas de la enfermedad o sea que disminuye el oxigeno que podemos inhalar y los bebes se pueden poner morados (SaO2 74-90% y PaO2 50-60mmHg con respiración al aire de la habitación en la mayoría de los pacientes), se observa que a mayor hipoxemia mayor incremento en la frecuencia respiratoria; la presión parcial del bióxido de carbono (pCO2) inicialmente es baja como resultado de la hiperventilación; sin embargo, a medida que aumenta la obstrucción ocurre retención de CO2 y se agrava el estado del paciente, en especial cuando la frecuencia respiratoria excede 60 respiraciones por minuto, entonces la hipercapnia(aumento del CO2) aumenta en proporción con la taquipnea, se acompaña de cianosis y existe el riesgo de paro respiratorio sobre todo cuando la pCO2 es mayor de 50 mmHg.

VALORACIÓN MÉDICA

La mayoría de los lactantes con bronquiolitis tienen antecedente de contacto con niños mayores o adultos con infecciones respiratorias leves en la semana procedente al comienzo de la enfermedad, que inicia con síntomas de infección respiratoria superior con rinorrea hialina, (Catarro cristalino) estornudos y febrícula de algunos días, poco después aparece tos paroxística sibilante, irritabilidad y dificultad respiratoria que en los casos leves cede en dos o tres días; sin embargo, en los casos graves los síntomas se desarrollan en pocas horas con aparición de taquipnea intensa(Respiraciones muy rápidas) y cianosis, además de febrícula o hipotermia.

En la exploración física se encuentra al lactante taquipneico con frecuencia de 60 a 80 respiraciones por minuto y en ocasiones mayor, con datos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, retracciones intercostales superficiales debido a la distensión permanente de los pulmones, se pueden palpar hígado y bazo como resultado de la depresión del diafragma por la hiperinsuflación. La fase espiratoria de la respiración está prolongada o se escuchan sibilancias y algunos estertores finos; en los casos graves los ruidos respiratorios no se oyen, cuando la obstrucción bronquial es casi completa se acompaña de bradipnea de muy mal pronóstico.

La taquipnea produce pérdida importante de líquido a través de la vía aérea, lo que puede ocasionar deshidratación que agrave más todavía el cuadro clínico. Siempre que el paciente presente signos de dificultad respiratoria o se observe gravemente enfermo, deberá colocarse un transductor para oximetría de pulso que permita conocer el grado de oxigenación, ya que en estos pacientes por lo general la SaO2 se encuentra entre 74 y 90% con una media de 85%, debe recordarse que la lectura inicial no necesariamente es la más baja durante el curso de la enfermedad.

La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación de los pulmones, en una tercera parte de los casos se encuentran áreas dispersas de condensación debidas tanto a atelectasias como a zonas de inflamación alveolar, por lo que el estudio radiológico aislado no permite descartar la existencia de neumonía en etapa incipiente.

La biometría hemática muestra leucocitosis mayor de 12 000/mm3 debido a la linfocitosis; sin embargo, en muchos casos puede ser normal.

Deben efectuarse hemocultivos en todos los pacientes que presenten aspecto tóxico o con temperaturas mayores de 38.9 ºC, así como en aquellos con infiltrados segmentarios o lobares en la radiografía de tórax, ya que existen múltiples informes de la coexistencia de infecciones vírales y bacterianas en niños hospitalizados con infección por VSR y Estreptococos pneumoniae.

Es muy importante la documentación de una infección por VSR mediante cultivos de secreciones nasales y faríngeas, pruebas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales fluorescentes anti VSR; o bien con pruebas de ELISA para VSR, éstas son tan sensibles y específicas como los cultivos vírales pero más rápidas y permiten el empleo temprano de tratamiento con ribavirina. Múltiples estudios han demostrado incrementos notables en suero de niveles de IgE e IgG en niños con infección por VSR que presentan sibilancias, lo que podría explicar que el broncospasmo es consecuencia de una reacción de hipersensibilidad.

El diagnóstico diferencial de bronquiolitis debe realizarse con todas las enfermedades que se acompañen de dificultad respiratoria y sibilancias como asma, infecciones por Chlamydia y Mycoplasma, aspiración trqueobronquial de cuerpos extraños, (como cuando aspiran un cacahuate) pólipos traqueobronquiales, tumores, insuficiencia cardiaca congestiva y exposición a gases irritantes.

CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR

  • Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.
  • Apnea (cuando deja de respirar pausadamente)
  • Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letárgia, irritabilidad)
  • Ingestión pobre
  • Deshidratación
  • Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea
  • Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolución de la enfermedad
  • Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas
  • Padres no confiables en el cuidado del menor

COMO SE MANEJAN LOS PACIENTES EN EL HOSPITAL

  1. Colocar al paciente en posición adecuada
  2. Oxígeno húmedo al 30 a 40% 
  3. Criterios para incubación y apoyo ventilatorio:
    1. Incapacidad de proteger la vía aérea
    2. PO2 < 50 mmHg 
    3. PCO2 > 50 mmHg 
    4. Acidosis metabólica grave con insuficiente compensación respiratoria 
    5. Alteraciones en el estado de conciencia
  4. Hidratación adecuada a) Hidratación por vía oral sólo cuando la frecuencia respiratoria sea < de 60 respiraciones por minuto b) Hidratación intravenosa cuando existe peligro de dar la vía oral, cuando el paciente ingresa con deshidratación moderada o grave; en estos casos se recomienda: Líquidos intravenosos de mantenimiento si los signos vitales, los parámetros hemodinámicos y los signos de deshidratación se han normalizado
  5. Tratamiento con medicamentos
    1. Inhaloterapia
    2. Medicamentos Broncodilatadores (que abren los bronquios)
    3. Adrenalina
    4. Aminofilina
    5. Ribavirina

CRITERIOS PARA EL EGRESO DEL PACIENTE

  1. Lactantes menores de seis meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 espiraciones por minuto, se encuentren bien hidratados y no presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90).
  2. Pacientes mayores de seis meses de edad podrían ser enviados a su casa con una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratación sean adecuados.
  3. Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe considerarse la distancia entre el domicilio y el hospital, así como las dificultades de acceso al mismo; también se dan instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que debe vigilar y se insiste en llevar de nuevo al paciente a urgencias si el cuadro clínico empeora.

 


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