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Varicela

PROLOGO

El virus Varicela- Zoster (VVZ) tiene dos manifestaciones clínicas diferentes: la Varicela, considerada como una enfermedad leve de la infancia, y el Herpes- Zoster, que es la reactivación posterior, considerada como una enfermedad mas seria y propia de los adultos.

El curso de la Varicela es generalmente benigno y sin complicaciones, pero tiene un impacto significativo en el niño enfermo y su familia, ya que es altamente contagiosa y le impide acudir a la escuela durante una o dos semanas. En el caso de los individuos inmunodeprimidos, la Varicela puede tener serias repercusiones, y provoca incluso la muerte.

Las mujeres gestantes seronegativas (que no han tenido contacto con el virus de la varicela) conforman uno de los grupos más sensibles a la Varicela y deben extremar sus precauciones, pues si se contagian durante los primeros meses de embarazo el feto puede sufrir malformaciones. La Varicela adquirida in útero al poco tiempo del nacimiento también representa un riesgo muy serio, ya que pone en peligro la vida del neonato.

La mejor forma de proteger a la población en riesgo, y en especial a los grupos susceptibles, es la vacunación

PUNTOS CLAVE

  • En los últimos años se ha incrementado la cantidad de adultos jóvenes que padecen Varicela.
  • La Varicela es muy contagiosa; en comunidades pequeñas, la posibilidad de transmisión es superior al 90 %.
  • La Varicela es mucho más severa en los niños, adolescentes y adultos inmunodeprimidos. Estos individuos presentan complicaciones respiratorias y neurológicas que pueden ser fatales.
  • La Varicela adquirida en los primeros meses del embarazo puede causar malformaciones fetales.
  • El incremento más dramático de los casos de Varicela se ha registrado en las regiones tropicales y semi-tropicales, incluyendo los grupos de mayor edad.
  • El impacto económico de la Varicela es tanto a nivel social como familiar.
  • Actualmente existen tres clases de tratamiento para la Varicela: fármacos antivirales, inmunoglobulinas y tratamiento sintomático; sin embargo, todos tienen limitaciones importantes.
  • Debido a la inexistencia de un tratamiento efectivo, la mejor opción para proteger a la población en riesgo contra la Varicela es la vacunación.
  • vacuna contra la Varicela compuesta de virus vivos atenuados, la cual es efectiva y conveniente para el individuo y él medico.
  • El Comité Asesor de Practicas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos recomienda una dosis de vacuna contra la Varicela como vacunación rutinaria en los niños susceptibles seronegativos entre los 12 meses y los 12 años de edad, que no han sido vacunados previamente y que carecen de una historia confiable de Varicela.
  • La edad ideal para la vacunación es durante el segundo año de vida, ya que confiere mayor seroconversion y larga protección.
  • La tasa de seroconversión después de aplicar una dosis de la vacuna en lactantes y niños sanos es superior al 98%; en los pacientes de alto riesgo es cercano al 80%.
  • La vacuna es muy bien tolerada y presenta bajos índices de Reacción en lactantes sanos, niños y adolescentes.

TRANSMISION VIRAL

La Varicela es una de las enfermedades más contagiosas, especialmente durante las etapas tempranas de la erupción vesicular.

Diversos estudios señalan que la probabilidad de transmisión entre los niños que asisten a la misma escuela o entre los miembros de la familia es mayor al 90%.

El contagio viral puede ocurrir por transmisión directa o indirecta.

La transmisión directa de persona a persona ocurre de dos formas:

  1. Por inhalación de gotitas de liquido vesicular transportadas por el aire.
  2. Por inhalación de secreciones del tracto respiratorio, particularmente cuando el enfermo tose o estornuda. La transmisión aérea de la Varicela se ha demostrado claramente en los ambientes hospitalarios.

La transmisión indirecta ocurre cuando un individuo tiene contacto con artículos contaminados, con secreciones respiratorias o con el liquido vesicular.

La enfermedad se disemina durante los dos primeros días a partir de la aparición de las erupciones, aunque el contagio es posible hasta el quinto día. En fechas recientes se han recogido algunas evidencias que demuestran que la transmisión puede ocurrir incluso antes de la aparición de las erupciones. Por lo general, la enfermedad deja de ser contagiosa después del sexto día, cuando todas las lesiones se han encontrado.

LA ENFERMEDAD

La Varicela es una enfermedad altamente contagiosa causada por el virus Varicela- Zoster; se caracteriza inicialmente por una erupción vesicular exantémica y pruriginosa, acompañada por fiebre leve y, en algunos casos, síntomas sistémicos.

La Varicela sigue un curso benigno en la mayoría de los niños; sin embargo, pueden presentarse algunas complicaciones, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, neonatos y adultos. La complicación mas común entre los niños sanos es la superinfección bacteriana de la piel.

El curso clínico de la Varicela primaria tiene 4 etapas típicas:

  1. Periodo de incubación (viremia primaria y secundaria).
  2. Fase prodromica.
  3. Aparicion de las erupciones.
  4. Curacion o costrificacion de las erupciones.

PERIODO DE INCUBACION

La infección primaria por virus Varicela-Zoster ocasiona Varicela, que tiene un periodo de incubación de 14-16 días. En los pacientes inmunodeprimidos, el periodo de incubación puede ser mas corto, mientras que en los receptores de inmunoglobulinas de Varicela-Zoster (GIVZ) se prolonga hasta 28 días.

PUERTA DE ENTRADA DEL VIRUS

El virus de la Varicela entra generalmente por el tracto respiratorio superior, aunque también puede hacerlo por la conjuntiva. Una vez en el organismo, la replicacion viral se lleva a cabo en los ganglios linfáticos adyacentes al sitio de la inoculación primaria, durante un periodo de 4-6 días. Después de ese tiempo, el virus se disemina por las vías sanguínea y linfática, comenzando así la viremia primaria.

Después de su diseminación, el VVZ penetra las células del sistema reticulo-endotelial y entra en otra etapa de replicacion durante los días restantes del periodo de incubación. Aunque la respuesta inmune limita en un principio la replicacion del virus, este logra superar la defensa del huésped en la mayoría de los casos.

La segunda viremia da inicio cuando el virus se libera en el torrente sanguíneo en grandes dosis.

FASE PRODROMICA

Los síntomas prodrómicos comienzan a manifestarse durante la segunda viremia, antes de la aparición de las erupciones, estos incluyen: fiebre (38c-39c) con duración de 1-3 días, malestar general, anorexia, cefalea, irritación faríngea, tos y coriza.

APARIENCIA DE LAS ERUPCIONES

Durante la segunda viremia, el VVZ invade rápidamente los tejidos cutáneos, sale posteriormente de los capilares y penetra en la epidermis, dando lugar a la erupción vesicular propia de la enfermedad. La Fase contagiosa de la Varicela comienza 1 o 2 días antes de la aparición de las erupciones y continua hasta 5 o 6 días después del inicio de estas.

Las erupciones consisten inicialmente en máculas superficiales y puriginosas de tan solo unos milímetros de diámetro, mismas que evolucionan en pápulas posteriormente en vesículas transparentes; estas vesículas contienen un liquido traslucido que sé opaca después de 24 horas por la invasión de leucocitos Polimorfonucleares y macrofagos. Durante este periodo las vesículas se rompen fácilmente y comienzan a formarse las costras.

El tiempo de evolución de las lesiones desde pápula hasta costra varia entre 8 y 12 horas. Por lo general, las costras se desprenden una semana después del inicio del exantema y dejan un área rosada, deprimida y temporalmente despigmentada, seguida por la regeneración de las células epiteliales.

El exantema se desarrolla en un periodo de 3 a 6 días; aparece inicialmente en el cuero cabelludo y se disemina rápidamente hacia el tronco y las extremidades a través de brotes sucesivos, que reflejan probablemente una viremia de tipo cíclico.

La mayoría de los niños inmunocompetentes con Varicela desarrollan entre 250 y 500 lesiones dérmicas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la Varicela se deben al incremento de la diseminación viral y a la capacidad del sistema inmunológico para limitar su replicacion.

La Varicela es asintomática en el 5% de los niños; sin embargo, algunos pacientes, en especial los inmunodeprimidos, pueden experimentar una Varicela más severa y progresiva, como ocurre en aproximadamente el 50% de los niños con leucemia que contraen la enfermedad.

La complicación más frecuente en los niños sanos es la infección bacteriana estafilococica o estreptococica de las lesiones vesiculares; sin embargo, las complicaciones también pueden presentarse en otros sistemas orgánicos como la piel, el sistema nervioso central o el sistema respiratorio. Es importante hacer mención que la comunicación transplacentaria de la Varicela conlleva a un riesgo muy alto para el niño que esta por nacer.

SEVERIDAD EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS

La mayoría de los niños inmunocompetentes con Varicela desarrollan entre 250 y 500 lesiones dérmicas, así como fiebre persistente hasta el sexto día después de la aparición del exantema. Por otro lado, se ha observado que los sujetos contagiados dentro de la familia presentan una infección más severa, posiblemente porque han estado expuestos al virus infectante por mas tiempo.

La Varicela es mucho más grave en los adolescentes y adultos que en los niños; la fiebre es mas alta y prolongada, los síntomas más severos y el eritema más profuso. En lo que concierne a las complicaciones, también ocurren con mayor regularidad, como es el caso de la neumonía, presente en el 14% de los pacientes adultos. La mortalidad ocasionada por la Varicela y sus complicaciones es mas alta en los niños menores de un año y en los adultos mayores de 20 años.

HERPES ZOSTER

Durante la Varicela, las partículas vírales infectan los ganglios nerviosos sensoriales (especialmente los más cercanos a las regiones de la piel con mayor numero de vesículas). Esta asociación virus-ganglion (o DNA) es de por vida, pero la infección permanece en estado de latencia; de hecho, puede mantenerse así durante años, debido a que la reactivación subclínica del virus es rápidamente controlada por el sistema inmune del huésped. Sin embargo, si la respuesta inmune declina - como resultado de la edad, por ejemplo- el virus puede replicarse y migrar a la piel (vía nervio sensorial), causando las lesiones típicas de Herpes Zoster.

TRATAMIENTOS DE LA VARICELA

Actualmente existen tres clases de tratamiento para la Varicela, utilizados principalmente en individuos inmunodeprimidos:

  1. Medicamentos antivirales.
  2. Inmunoglobulinas.
  3. Tratamiento sintomático.

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES

INTERFERON ALFA

Este medicamento no se utiliza con frecuencia, pero se ha comprobado que reduce la infectividad de la Varicela e incrementa la respuesta inmune del huésped. En los niños con cáncer, aunque no previene la formación de nuevas vesículas, reduce el índice de complicaciones.

Los efectos adversos más comunes del Interferon Alfa incluyen fiebre y toxicidad tanto neurológica como hematológica, por consiguiente es poco tolerado; además, su administración es por vía parenteral.

ACICLOVIR

El Aciclovir es el agente antiviral de uso más difundido; su administración puede ser por vía intravenosa u oral.

En los individuos inmunodeprimidos, el Aciclovir se aplica inicialmente por vía intravenosa; una vez que el paciente no tiene fiebre y ha cedido la formación de nuevas lesiones, el medicamento puede administrarse por vía oral.

El efecto del Aciclovir durante el curso de la enfermedad es limitado, debido a su deficiente biodisponibilidad. Además, el régimen de varias dosis al día puede resultar inconveniente y conlleva una tolerancia pobre. Para evitar esto, puede administrarse por vía intravenosa, aunque entonces es factible la toxicidad renal.

En materia de tiempo, el Aciclovir presenta ciertos inconvenientes, ya que para ser efectivo debe aplicarse dentro de las primeras 24 horas posteriores a la aparición del eritema, especialmente en el caso de los individuos inmunodeprimidos. Lo anterior es particularmente difícil cuando el enfermo no tiene acceso a las instituciones de salud.

INMUNOGLOBULINAS

Las inmunoglobulinas previenen la Varicela por inmunización pasiva, por lo que su uso es limitado.

La inmunoglobulina de Varicela-Zoster (IgVZ) esta hecha con plasma que contiene altos niveles de anticuerpos, y se administra cuando se sospecha o se conoce algún contacto del paciente con la enfermedad. El tratamiento varia de acuerdo con la edad, estado de salud y grado de exposición, y debe administrarse dentro de las primeras 72 horas después de la exposición al VVZ. El efecto de la inmunoglobulina IgVZ es corto (aproximadamente 3 meses); además, esta preparación es cara y no se encuentra disponible en todos los países.

La gammaglobulina intravenosa es una alternativa a la IgVZ. Se usa en pacientes inmunodeprimidos y se aplica después del contacto con el huesped-virus. La cantidad de anticuerpos que brinda este tipo de tratamiento es variable y no alcanza el 100% de protección.

TRATAMIENTO SINTOMATICO

En el tratamiento sintomático están incluidos analgésicos, antipiréticos y antipruriginosos. Dichos medicamentos son solamente paliativos y efectivos a corto plazo.

Debido a la ausencia de un tratamiento profiláctico seguro y de una terapia que controle eficazmente la Varicela y sus complicaciones, la mejor alternativa en términos de costo y eficacia es la vacunación, particularmente por los cambios que registran los patrones de incidencia y prevalencia de esta enfermedad.

=¿POR QUÉ VACUNAR CONTRA LA VARICELA?=

BENEFICIOS ECONOMICOS DE LA VACUNACION

La evaluación de las consecuencias económicas de un programa de vacunación contra la Varicela en niños sanos concluyo que la vacunación general supera los costos-beneficios de la no vacunación si se consideran tanto la perdida laboral como los gastos médicos que ocasiona la enfermedad.

La Varicela es una enfermedad altamente contagiosa que conlleva el ausentismo escolar del niño enfermo o la necesidad de internarlo en un centro de atención. El cuidado en la casa del niño con Varicela puede llevar a la ausencia laboral de los padres, lo que a su vez acarrea perdidas económicas. Con base en datos empíricos, en los Estados Unidos se calculo que un programa de vacunación anti-varicela reduciría los costos por perdida laboral en un 89%: de $439 millones de dólares (descontando costo/año) a $48 millones de dólares por año. De este ahorro, el 83% corresponde a los padres que no faltaron a su trabajo por cuidar a sus hijos; 13% a los adultos que no faltaron al trabajo por Varicela; 3.2% por muertes no ocurridas, y 4% por los casos con incapacidad a largo plazo que se evitaron.

REDUCCION DE LOS COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS TOTALES

Desde una perspectiva social, que incluye costos por atención medica y costos directos por perdida laboral, se ha sugerido que un programa de vacunación universal anti-Varicela puede reducir los costos totales en un 72% al año, asumiendo que la vacuna cuesta $50 dólares. Así, se calcula un ahorro de $4.4 dólares por cada dólar invertido en la vacunación.

EXPERIENCIA INTERNACIONAL CON LA VACUNACION ANTI-VARICELA

Las vacunas de virus vivos atenuados han sido ampliamente estudiadas desde la fase inicial de su desarrollo, en 1974, con resultados altamente favorables tanto en niños sanos como en niños leucémicos.

La vacuna anti-Varicela desarrollada por el Instituto Biken, en Japón, se administro a 1.39 millones de japoneses y a 1.93 millones de coreanos entre 1987 y finales de octubre de 1993. Durante el transcurso de esos 6 años se estudiaron exhaustivamente la seguridad y eficacia de esta vacuna, con base en los lineamientos regulatorios del gobierno japonés.

VENTAJAS DE LA VACUNACION

Todo individuo que no haya padecido Varicela corre el riesgo de contagiarse en alguna etapa de su vida. Este hecho, aunado a la elevada prevalencia en grupos de mayor edad, implica sustanciales costos financieros y sociales.

El objetivo principal de los programas de vacunación contra la Varicela son los niños sanos inmunocompetentes, ya que representan el mayor numero de pacientes potenciales. Los propósitos de la vacunación en este grupo son:

  1. Prevenir la diseminación de la enfermedad
  2. Prevenir las complicaciones relacionadas con la Varicela.
  3. Prevenir la reinfeccion posterior (como Herpes Zoster).

Con la vacunación se espera, además, reducir gramáticamente la incidencia de complicaciones relacionadas con la Varicela en las mujeres jóvenes embarazadas, y también evitar los problemas estéticos por la presencia de cicatrices.

La Varicela es muy contagiosa y se disemina rápidamente entre los niños de escuelas y guarderías. Este hecho puede prevenirse si la vacuna se aplica a los niños que han tenido contacto con los miembros infectados de su comunidad (ya sea en la escuela o en casa) durante los primeros tres o cuatro días después de su exposición al virus.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Se recomienda administrar la vacuna contra la Varicela como dosis única por vía subcutánea.

Nunca debe administrarse por vía intravenosa.

Una vez reconstituida, la vacuna contra la Varicela debe administrarse inmediatamente. Es importante verificar que no queden residuos de alcohol u otro desinfectante en el sitio donde se aplicara la vacuna, ya que podrían inactivar el virus.

INOCUIDAD

La vacuna contra la Varicela es muy bien tolerada y por lo general presenta bajos índices de Reacción en lactantes sanos, niños y adolescentes.

La vacunación en pacientes inmunodeprimidos también es segura, como quedo demostrado en 32 estudios clínicos de la vacuna contra la Varicela, en los que participaron 478 pacientes de alto riesgo (244 con leucemia).

Después de la aplicación de la vacuna, cerca del 1.3% desarrollaron síntomas locales, y 11.3% síntomas generales. Dentro de los pacientes leucémicos, el 2.1% experimentaron reacciones locales y el 19.5% reacciones sistémicas. Las reacciones generales reportadas incluyeron lesiones papulares o papulo-vesiculares discretamente diseminadas, mismas que se observaron transcurridos unos cuantos días y hasta varias semanas después de la vacunación.

ADMINISTRACION DE LA VACUNA CONTRA LA VARICELA CON ALGUNAS OTRAS VACUNAS

La vacuna contra la Varicela puede administrarse al mismo tiempo que otras vacunas en sujetos sanos, pero su aplicación deberá hacerse en sitios diferentes.

Las vacunas inactivadas pueden administrarse antes, con o después de la aplicación de la vacuna contra la Varicela. Si una vacuna anti-sarampion no se administra simultáneamente con la vacuna contra la Varicela, la aplicación de esta ultima deberá hacerse después de un mes, ya que la vacuna contra sarampión puede suprimir la respuesta inmune mediada por células.

En lo que respecta a los pacientes inmunodeprimidos, la vacuna contra la Varicela no debe administrarse al mismo tiempo que otras vacunas vivas; las vacunas inactivadas pueden administrarse antes, con o después de la administración de la vacuna contra la Varicela, utilizando diferentes sitios de aplicación, al igual que en las personas sanas.

Todo individuo que haya recibido una transfusión sanguínea debe esperar 3 meses para vacunarse, de lo contrario la eficacia de la vacuna se reduce considerablemente (debido a la presencia de anticuerpos anti-Varicela adquiridos pasivamente).

 

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